如何為抑鬱症患者選擇合適的治療

流行病學:
- >90% 個案最先接觸家庭醫生
- 10% 轉介精神科醫生治療
- 1% 要接受住院治療
- 部份患者的表面徵狀可以是身體不適,而沒有情緒困擾,但身體檢查無法找出病因。
抑鬱症的治療進程
確定診斷-->家庭醫生治療-->診斷及治療跟進-->專科轉介
確定抑鬱症的診斷
常見徵狀
- 記憶力退減
- 精神難以集中
- 思考困難
- 缺乏自信
- 難作決定
- 過分自責、內疚
- 有自殺傾向
情緒方面
- 長期情緒低落
- 對事物或以往的嗜好失去興趣
- 悲觀
- 有無助感、絕望感和罪惡感
- 緊張、煩躁、憂慮
行為方面
- 孤僻、不願參與活動
- 動作緩慢
- 無心打扮
- 缺乏活力、無法享受人生
- 工作效率下降,經常請病假
身體方面
- 極易疲倦
- 食慾不振,亦可能食量增加
- 體重減輕,或會體重增加
- 失眠,早起,或會過度睡眠
- 性慾減低,不舉
- 多種原因不明的身體不適,如頭痛、腰胃失調、慢性疼痛及便秘等
自殺傾向及風險評估
- 抑鬱症患者有較高的自殺傾向(約 多15 %)
- 多發生於病發期及早期的康復期
- 醫生會了解自殺風險,如自殺紀錄、有否在發病期出現自殺想法、作出行動的迫切性、抑鬱程度等。
抑鬱症病理的發展
- 重性抑鬱症病情復發很常見
- 第一次病發後, 40 % 患者在兩年內有機會復發
- 兩次病發後,五年內復發風險約 75%。
- 10% 至 30 % 重性抑鬱症患者,可能在復原後仍維持輕鬱的狀態。
抑鬱症治療 - 依據病情嚴重性的治療原則
輕度抑鬱
- 觀察病情及再次評估
- 不一定需要藥物治療
- 參加一些患者互小組減輕病徵
考慮處方抗抑鬱藥因素:
- 患者曾有嚴重抑鬱病發
- 其他治療缺乏成效
- 持續壓力引致精神困擾
可接受心理治療 (認知行為治療)
- 一般 6 至 8 次療程,為期約 10 至 12 星期
中度及嚴重抑鬱依據病情嚴重性的治療原則
建議積極治療
其他因素需要積極治療包括:
- 有家族情緒病歷史
- 缺乏社區支援
- 有自殺傾向
- 藥物治療,處方SSRI 或SNRI 等抗抑鬱藥
-
同時接受心理治療
藥物的維持治療
患者多於兩次或以上抑鬱症病發,一般建議癒後兩年要繼續服藥,減少病發風險
抑鬱症之治療選擇
- 心理治療:認知行為治療
- 藥物治療 – 抗抑鬱藥
- 患者互助小組
藥物治療– 抗抑鬱藥(單一抗抑鬱藥治療是最理想的做)
- 選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI)
- 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI)
- 三環抗抑鬱藥(TCA) others
- 其他 - Bupropion (Welbutrin), Mirtazapine, Trazodone
選擇合適藥物的考慮因素:
- 年齡
- 病歴及服藥紀錄
- 風險
- 自殺、濫用藥物
- 副作用之反應
- 醫生用藥的取向
- 費用
抗抑鬱藥的種類
- 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI)(Duloxetine, Venlafaxine)
- 選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI) (fluoxetine,escitalopram, sertraline)
- 其他(Bupropion , Mirtazapine, Trazodone, Agomelatine)
- 三環抗抑鬱藥 (TCA)
- 以情緒穩定劑作輔助治療(mood stabilizers, lithium)
- 安眠鎮靜劑 (Alprazolam, diazepam, lorazepam) 作減輕焦慮症病徵
抗抑鬱葯常見的副作用:(比較TCA較舊的藥物,新一代抗抑鬱藥如SSRI 及SNRI 較少有)
眼矇、口乾 便秘、小便困難、心跳加速、不舉、 心率不正、昏睡、手震、痙攣、影響胃口、導致狂燥
選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI) 及 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI) Serotonin & (SNRI) e.g Duloxetine , Venlafaxine
認知行為治療 (Beck et al., 1979)
基本概念:
- 主張人的感受和行為大部分由其想法所決定。
- 其根本論點為人們在心理,行為上的困擾,並不是直接肇因於外在的環境、 事物、或問題,而是主要源自於人們對這些外在刺激的認知反應,包 括解釋、想法、信念、價值判斷等。
- 抑鬱病等問題是源於患者對自己,對所生活的世界以及對未來不合邏輯的思考。
- 在認知行為治療中,治療師不會以辯論或說服的方式去改變患者的信念;反而,患者被鼓勵透過不偏不倚的實驗去收集有關自己的訊息,以使他們能駁退錯誤的信念。
目標:
- 認知治療的主要目的是要改變不健康的行為及認知。
- 這些行為或認知包括焦慮症、強迫性行為、恐懼症或憂鬱症。
治療成功的因素:
患者因素 |
疾病因素 |
治療因素 |
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•性格
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•病情嚴重徃
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•藥物治療的接受性
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•怕被歧視
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•其他精神疾患
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•副作用
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•文化背景
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•其他性格障礙
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•患病角色
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患者須知:有助提高服藥依從性
- 了解藥物的副作用
- 服藥後最初有副作用,但仍要每天服用,因為副作用會漸漸減少
- 抗抑鬱藥一般要二至四星期才有治療成效
處理治療後未能痊癒的抑鬱症的方法
- 服藥依從性
- 覆核診斷的準確性
- 調節藥物份量
- 轉藥
- 同時服用輔助藥物提升抗抑鬱作用
- 同時接受心理治療
副作用的處理方法
情緒激動/失眠
- 以鎮靜劑減輕徵狀
- 轉用有睡意的抗抑鬱藥 (如 mirtazapine)
性功能障礙
- 轉換藥物如 bupropion, mirtazapine,
姿勢性低血壓
- 多喝水,減慢動作
焦慮/驚恐病徵
- 以鎮靜劑減輕徵狀
- 轉用另一隻‧抗抑鬱藥