如何为抑郁症患者选择合适的治疗

 

流行病学:

  • >90% 个案最先接触家庭医生
  • 10% 转介精神科医生治疗
  • 1% 要接受住院治疗
  • 部份患者的表面征状可以是身体不适,而没有情绪困扰,但身体检查无法找出病因。

 

抑郁症的治疗进程

确定诊断-->家庭医生治疗-->诊断及治疗跟进-->专科转介

确定抑郁症的诊断

常见征状

  • 记忆力退减
  • 精神难以集中
  • 思考困难
  • 缺乏自信
  • 难作决定
  • 过分自责、内疚
  • 有自杀倾向

情绪方面

  • 长期情绪低落
  • 对事物或以往的嗜好失去兴趣
  • 悲观
  • 有无助感、绝望感和罪恶感
  • 紧张、烦躁、忧虑

行为方面

  • 孤僻、不愿参与活动
  • 动作缓慢
  • 无心打扮
  • 缺乏活力、无法享受人生
  • 工作效率下降,经常请病假

身体方面

  • 极易疲倦
  • 食欲不振,亦可能食量增加
  • 体重减轻,或会体重增加
  • 失眠,早起,或会过度睡眠
  • 性欲减低,不举
  • 多种原因不明的身体不适,如头痛、腰胃失调、慢性疼痛及便秘等

 

自杀倾向及风险评估

  • 抑郁症患者有较高的自杀倾向(约多15 %)
  • 多发生于病发期及早期的康复期
  • 医生会了解自杀风险,如自杀纪录、有否在发病期出现自杀想法、作出行动的迫切性、抑郁程度等。

抑郁症病理的发展

  • 重性抑郁症病情复发很常见
  • 第一次病发后, 40 % 患者在两年内有机会复发
  • 两次病发后,五年内复发风险约75%。
  • 10% 至30 % 重性抑郁症患者,可能在复原后仍维持轻郁的状态。

抑郁症治疗- 依据病情严重性的治疗原则

轻度抑郁

  • 观察病情及再次评估
  • 不一定需要药物治疗
  • 参加一些患者互小组减轻病征

考虑处方抗抑郁药因素:

  • 患者曾有严重抑郁病发
  • 其他治疗缺乏成效  
  • 持续压力引致精神困扰
可接受心理治疗(认知行为治疗)
  • 一般6 至8 次疗程,为期约10 至12 星期

中度及严重抑郁依据病情严重性的治疗原则

建议积极治疗

其他因素需要积极治疗包括:

  • 有家族情绪病历史
  • 缺乏社区支援
  • 有自杀倾向
  • 药物治疗,处方SSRI 或SNRI 等抗抑郁药
  • 同时接受心理治疗

药物的维持治疗

患者多于两次或以上抑郁症病发,一般建议愈后两年要继续服药,减少病发风险

抑郁症之治疗选择

  • 心理治疗:认知行为治疗
  • 药物治疗 – 抗抑郁药
  • 患者互助小组

药物治疗– ​​抗抑郁药(单一抗抑郁药治疗是最理想的做)

  • 选择性5-HT血清重摄取抑制剂(SSRI)
  • 5-HT血清的及去钾肾上腺素重摄取抑制剂(SNRI)
  • 三环抗抑郁药(TCA) others
  • 其他- Bupropion (Welbutrin), Mirtazapine, Trazodone

选择合适药物的考虑因素:

  • 年龄
  • 病歴及服药纪录
  • 风险
  • 自杀、滥用药物
  • 副作用之反应
  • 医生用药的取向
  • 费用

抗抑郁药的种类

  • 5-HT血清的及去钾肾上腺素重摄取抑制剂(SNRI)(Duloxetine, Venlafaxine)
  • 选择性5-HT血清重摄取抑制剂(SSRI) (fluoxetine,escitalopram, sertraline)
  • 其他(Bupropion , Mirtazapine, Trazodone, Agomelatine)
  • 三环抗抑郁药 (TCA)
  • 以情绪稳定剂作辅助治疗(mood stabilizers, lithium)
  • 安眠镇静剂(Alprazolam, diazepam, lorazepam) 作减轻焦虑症病征

抗抑郁药常见的副作用:(比较TCA较旧的药物,新一代抗抑郁药如SSRI 及SNRI 较少有)

眼蒙、口干便秘、小便困难、心跳加速、不举、 心率不正、昏睡、手震、痉挛、影响胃口、导致狂燥

选择性5-HT血清重摄取抑制剂(SSRI) 及5-HT血清的及去钾肾上腺素重摄取抑制剂(SNRI) Serotonin & (SNRI) eg Duloxetine , Venlafaxine

认知行为治疗(Beck et al., 1979)

基本概念:

  • 主张人的感受和行为大部分由其想法所决定。  
  • 其根本论点为人们在心理,行为上的困扰,并不是直接肇因于外在的环境、 事物、或问题,而是主要源自于人们对这些外在刺激的认知反应,包括解释、想法、信念、价值判断等。  
  • 抑郁病等问题是源于患者对自己,​​对所生活的世界以及对未来不合逻辑的思考。
  • 在认知行为治疗中,治疗师不会以辩论或说服的方式去改变患者的信念;反而,患者被鼓励透过不偏不倚的实验去收集有关自己的讯息,以使他们能驳退错误的信念。

目标:

  • 认知治疗的主要目的是要改变不健康的行为及认知。  
  • 这些行为或认知包括焦虑症、强迫性行为、恐惧症或忧郁症。

治疗成功的因素:

患者因素

疾病因素

治疗因素

•性格
•病情严重徃
•药物治疗的接受性
•怕被歧视
•其他精神疾患
•副作用
•文化背景
•其他性格障碍
 
•患病角色
   

 

 

 

 

 

患者须知:有助提高服药依从性

  • 了解药物的副作用
  • 服药后最初有副作用,但仍要每天服用,因为副作用会渐渐减少
  • 抗抑郁药一般要二至四星期才有治疗成效

处理治疗后未能痊愈的抑郁症的方法

  • 服药依从性
  • 覆核诊断的准确性
  • 调节药物份量
  • 转药
  • 同时服用辅助药物提升抗抑郁作用
  • 同时接受心理治疗

副作用的处理方法

情绪激动/失眠

  • 以镇静剂减轻征状
  • 转用有睡意的抗抑郁药(如mirtazapine)

性功能障碍

  • 转换药物如 bupropion, mirtazapine,

姿势性低血压

  • 多喝水,减慢动作

焦虑/惊恐病征

  • 以镇静剂减轻征状
  • 转用另一只‧抗抑郁药