如何為抑鬱症患者選擇合適的治療

 

流行病學:

  • >90% 個案最先接觸家庭醫生
  • 10% 轉介精神科醫生治療
  • 1% 要接受住院治療
  • 部份患者的表面徵狀可以是身體不適,而沒有情緒困擾,但身體檢查無法找出病因。

 

抑鬱症的治療進程

確定診斷-->家庭醫生治療-->診斷及治療跟進-->專科轉介

確定抑鬱症的診斷

常見徵狀

  • 記憶力退減
  • 精神難以集中
  • 思考困難
  • 缺乏自信
  • 難作決定
  • 過分自責、內疚
  • 有自殺傾向

情緒方面

  • 長期情緒低落
  • 對事物或以往的嗜好失去興趣
  • 悲觀
  • 有無助感、絕望感和罪惡感
  • 緊張、煩躁、憂慮

行為方面

  • 孤僻、不願參與活動
  • 動作緩慢
  • 無心打扮
  • 缺乏活力、無法享受人生
  • 工作效率下降,經常請病假

身體方面

  • 極易疲倦
  • 食慾不振,亦可能食量增加
  • 體重減輕,或會體重增加
  • 失眠,早起,或會過度睡眠
  • 性慾減低,不舉
  • 多種原因不明的身體不適,如頭痛、腰胃失調、慢性疼痛及便秘等

 

自殺傾向及風險評估

  • 抑鬱症患者有較高的自殺傾向(約 多15 %)
  • 多發生於病發期及早期的康復期
  • 醫生會了解自殺風險,如自殺紀錄、有否在發病期出現自殺想法、作出行動的迫切性、抑鬱程度等。

抑鬱症病理的發展

  • 重性抑鬱症病情復發很常見
  • 第一次病發後, 40 % 患者在兩年內有機會復發
  • 兩次病發後,五年內復發風險約 75%。
  • 10% 至 30 % 重性抑鬱症患者,可能在復原後仍維持輕鬱的狀態。

抑鬱症治療 - 依據病情嚴重性的治療原則

輕度抑鬱

  • 觀察病情及再次評估
  • 不一定需要藥物治療
  • 參加一些患者互小組減輕病徵

考慮處方抗抑鬱藥因素:

  • 患者曾有嚴重抑鬱病發
  • 其他治療缺乏成效  
  • 持續壓力引致精神困擾
可接受心理治療 (認知行為治療)
  • 一般 6 至 8 次療程,為期約 10 至 12 星期

中度及嚴重抑鬱依據病情嚴重性的治療原則

建議積極治療

其他因素需要積極治療包括:

  • 有家族情緒病歷史
  • 缺乏社區支援
  • 有自殺傾向
  • 藥物治療,處方SSRI 或SNRI 等抗抑鬱藥
  • 同時接受心理治療

藥物的維持治療

患者多於兩次或以上抑鬱症病發,一般建議癒後兩年要繼續服藥,減少病發風險

抑鬱症之治療選擇

  • 心理治療:認知行為治療
  • 藥物治療 – 抗抑鬱藥
  • 患者互助小組

藥物治療– 抗抑鬱藥(單一抗抑鬱藥治療是最理想的做)

  • 選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI)
  • 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI)
  • 三環抗抑鬱藥(TCA) others
  • 其他 - Bupropion (Welbutrin), Mirtazapine, Trazodone

選擇合適藥物的考慮因素:

  • 年齡
  • 病歴及服藥紀錄
  • 風險
  • 自殺、濫用藥物
  • 副作用之反應
  • 醫生用藥的取向
  • 費用

抗抑鬱藥的種類

  • 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI)(Duloxetine, Venlafaxine)
  • 選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI) (fluoxetine,escitalopram, sertraline)
  • 其他(Bupropion , Mirtazapine, Trazodone, Agomelatine)
  • 三環抗抑鬱藥 (TCA)
  • 以情緒穩定劑作輔助治療(mood stabilizers, lithium)
  • 安眠鎮靜劑 (Alprazolam, diazepam, lorazepam) 作減輕焦慮症病徵

抗抑鬱葯常見的副作用:(比較TCA較舊的藥物,新一代抗抑鬱藥如SSRI 及SNRI 較少有)

眼矇、口乾 便秘、小便困難、心跳加速、不舉、 心率不正、昏睡、手震、痙攣、影響胃口、導致狂燥

選擇性5-HT血清重攝取抑制劑 (SSRI) 及 5-HT血清的及去鉀腎上腺素重攝取抑制劑(SNRI) Serotonin & (SNRI) e.g Duloxetine , Venlafaxine

認知行為治療 (Beck et al., 1979)

基本概念:

  • 主張人的感受和行為大部分由其想法所決定。  
  • 其根本論點為人們在心理,行為上的困擾,並不是直接肇因於外在的環境、 事物、或問題,而是主要源自於人們對這些外在刺激的認知反應,包 括解釋、想法、信念、價值判斷等。  
  • 抑鬱病等問題是源於患者對自己,對所生活的世界以及對未來不合邏輯的思考。
  • 在認知行為治療中,治療師不會以辯論或說服的方式去改變患者的信念;反而,患者被鼓勵透過不偏不倚的實驗去收集有關自己的訊息,以使他們能駁退錯誤的信念。

目標:

  • 認知治療的主要目的是要改變不健康的行為及認知。  
  • 這些行為或認知包括焦慮症、強迫性行為、恐懼症或憂鬱症。

治療成功的因素:

患者因素

疾病因素

治療因素

•性格
•病情嚴重徃
•藥物治療的接受性
•怕被歧視
•其他精神疾患
•副作用
•文化背景
•其他性格障礙
 
•患病角色
   

 

 

 

 

 

患者須知:有助提高服藥依從性

  • 了解藥物的副作用
  • 服藥後最初有副作用,但仍要每天服用,因為副作用會漸漸減少
  • 抗抑鬱藥一般要二至四星期才有治療成效

處理治療後未能痊癒的抑鬱症的方法

  • 服藥依從性
  • 覆核診斷的準確性
  • 調節藥物份量
  • 轉藥
  • 同時服用輔助藥物提升抗抑鬱作用
  • 同時接受心理治療

副作用的處理方法

情緒激動/失眠

  • 以鎮靜劑減輕徵狀
  • 轉用有睡意的抗抑鬱藥 (如 mirtazapine)

性功能障礙

  • 轉換藥物如 bupropion, mirtazapine,

姿勢性低血壓

  • 多喝水,減慢動作

焦慮/驚恐病徵

  • 以鎮靜劑減輕徵狀
  • 轉用另一隻‧抗抑鬱藥